4个关键上诉被拒绝的保险索赔

2019
06/07
09:25

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平静并记笔记。

坚持这一原则,您可以提高成功打击健康保险公司拒绝索赔的几率。

帮助上诉程序的专家表示,患者有50%或更高的机会。 他们说获胜的论点可能需要大量的研究和坚持,但最终的结果是一个可以避免数千美元医疗费用的决定。

在您寻求护理之前,当然了解您的保险限额将帮助您避免因拒绝您的索赔而感到沮丧。 但是如果你达到了需要上诉的地步,这里有一些要记住的要点。

1.开始上诉

尽你所能了解您的索赔被拒绝的原因,并且不要害怕提出问题。 如果保险公司认为您的保健不具备医疗必要性,请索取包含保险公司政策语言的解释以及做出决定时使用的任何信息。 记录您与谁交谈以及何时交谈。

明尼苏达大学健康金融与保险教授斯蒂芬帕伦特说:“记下笔记,尽可能干净地掌握语言。”

保持冷静的态度可以帮助您理性思考,并可能使客户服务代表更倾向于提供帮助。

了解保险公司的申诉流程,包括截止日期。 无论您的案件有多强大,错过的最后期限都会引起诉求。

2.构建你的案例

有时由于文书错误而拒绝索赔,例如用于医疗程序的错误代码。 一个很好的起点是与您的提供商的结算办公室核实,以确保您的索赔编码正确。 如果出现问题,您可以通过几个电话清理它。

其他案件可能需要上诉信。 您的来信应列出您认为应该涵盖您的护理的理由。 请医生检查您的论点并提供意见。

在您开始接受保险公司认为不具备医学必要性的护理之前,医生可以帮助详细说明所有治疗方案的用尽情况。

保险公司需要的不仅仅是医生的话,所以要准备好包括支持您案件的任何机密医疗记录。

考虑包括支持您的论点的医学期刊文章或详细说明您治疗的有效性。 如果您的医生在上诉时无法或不愿意与您合作,这些措施尤其有用。 患者可以使用美国国立卫生研究院网站www.pubmed.gov搜索世界各地的期刊。

确保直接解决保险公司拒绝承保的原因。 健康倡导组织Families USA的私人保险项目主管Cheryl Fish-Parcham表示,不这样做是人们提起上诉的最大错误。

通过认证邮件提交您的申诉,以便您可以记录保险公司何时收到您的申诉并且您符合任何指定的截止日期。

坚持不懈。 如果第一次上诉不起作用,保险公司应列出其他选项,其中可能包括向未参与决策的医疗主管提出上诉。

保险公司还可以允许进行点对点审查,在这种情况下,您的医生会与代表保险公司的医生讨论您的案件。

3.走出保险人

如果您对保险公司的内部审查不满意,请向独立审核人员进行审查。 请注意提出此类请求的截止日期。

一些雇主赞助的健康计划的患者也可以向他们的公司寻求帮助。 拥有自筹资金的公司 - 主要是那些拥有200名或更多工人的公司 - 实际上支付医疗费用并聘请保险公司来管理他们的计划。

雇主可以通过您的申诉了解其覆盖范围比公司领导人的意图更为有限,患者倡导基金会(一家帮助患者提供医疗账单和拒绝承保的非营利组织)的任务交付负责人Erin Moaratty说。

即使雇主拒绝推翻保险公司的决定,对公司进行上诉对话也很重要,这样他们就可以考虑随着时间的推移进行保险范围调整。

请咨询您的人力资源部门,了解您的保险范围是否为自筹资金,以及他们是否可以帮助您了解申诉流程或与您联系合适的保险代表。

4.寻求帮助

如果你不喜欢塑造你的论点,或者你没有达到它的目的,你可以选择一些外部帮助。 有些州提供消费者援助计划,您的保险公司应向您提供您所在州的计划的联系信息。

也可以从患者倡导基金会和詹妮弗贾法中心等非营利机构获得帮助,该中心可以协助处理涉及慢性,危及生命或使人衰弱的疾病的案件。

像Medical Billing Advocates of America这样的营利性公司也致力于保险否认。 一位女发言人表示,其费用取决于案件所花费的时间。

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